医療機関新規登録

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医療機関コード※
  • 日本赤十字社がお伝えしている輸血用血液製剤発注の際に記載する７桁の数字を半角で入力してください。
医療機関名※
医療機関住所※
責任者名※ 姓 名
責任者名フリガナ※
  • 全角カタカナで入力してください。
 セイ メイ
責任者職種※
その他の場合はご記入ください。
担当者名
  • 責任者と異なる場合は入力してください。
 姓　　 名　　
担当者名フリガナ
  • 全角カタカナで入力してください。
 セイ　 メイ　
担当者職種
その他の場合はご記入ください。
ログインID＆連絡用メールアドレス※
  • ログインのIDとして使用します。
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  • 確認のため再度ご入力ください。
ログインパスワード※
  • 半角英数字で８～１６文字以内で入力してください。
  • 英字、数字をそれぞれ１文字以上使用してください。
  • 確認のため再度ご入力ください。